โครงการบริหารความเสี่ยง “ตารางตรวจเยี่ยมผู้ป่วย”

ประเภทผลงานนวัตกรรม                นวัตกรรมด้านกระบวนการ (Process Innovation ),  นวัตกรรมความปลอดภัยผู้ป่วย (Patient Safety Innovation )

สรุปผลงานโดยย่อ

               จากการกำกับติดตามตัวชี้วัดอุบัติการณ์ในเรื่อง การพลัดตกหกล้มของผู้ป่วยพบว่า แม้จะมีการปฏิบัติตามแนวปฏิบัติทาง คลินิก เรื่อง “การป้องกันการพลัดตกหกล้ม” แล้ว ยังพบอุบัติการณ์พลัดตกหกล้มอยู่ และจากการวิเคราะห์หาสาเหตุราก (RCA) พบว่ามีปัจจัยอื่นเข้ามาเกี่ยวข้องอยู่หลายประเด็น เช่น 

1. 1. 1. 1. ผู้ป่วยที่เกิดอุบัติการณ์พลัดตกหกล้มบางราย จากการประเมินความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้ม คะแนนความเสี่ยงอยู่ในระดับความเสี่ยงน้อยหรือไม่มีความเสี่ยง
         2. เป็นผู้ป่วยหลังทำหัตถการ ซึ่งอาจมีข้อจำกัดในการเคลื่อนไหว เช่น มีอาการปวดแผล/มีข้อห้ามในการใช้แขน
         3. ผู้ป่วยมีความเกรงใจ ไม่กล้าขอความช่วยเหลือจากเจ้าหน้าที่
         4. อุบัติการณ์มักเกิดขึ้นในเวรดึก 

เป้าหมาย/วัตถุประสงค์

1. 1. 1. 1. เป็นแนวปฏิบัติ กำหนดเวลาในการเข้าตรวจเยี่ยมผู้ป่วยในเวรดึก
         2. ลดอุบัติการณ์ความเสี่ยง การพลัดตกหกล้ม

แนวคิดการพัฒนานวัตกรรม

1. 1. 1. 1. ทบทวนปัญหา /ปัจจัย/ช่วงเวลาที่มีปัญหาที่อาจเป็นสาเหตุทำให้การดูแลผู้ป่วยขาดช่วง
         2. ปรับกระบวนการทำงานของทีม กำหนดเวลาการเข้าตรวจเยี่ยมผู้ป่วย เพิ่มในช่วงเวลาที่เป็นช่องว่าง (Gap) จากเวลาที่เข้าปฏิบัติงานในห้องผู้ป่วยอยู่แล้วตาม Routine

กิจกรรม/กระบวนการพัฒนานวัตกรรม 

1. 1. 1. 1. ทบทวนผังเวลาการทำงานในเวรดึก (งาน Routine)
         2. หาช่วงเวลาที่เป็นช่องว่าง (Gap) ที่อาจทำให้การเข้าดูแล ช่วยเหลือผู้ป่วยในห้องขาดช่วงไป
         3. ออกแบบตารางในการตรวจเยี่ยมผู้ป่วยในเวรดึก และมีการมอบหมายหน้าที่ให้บุคลากรที่ขึ้นปฏิบัติงาน สลับกันทำหน้าที่ตรวจเยี่ยมให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยทุกห้อง โดยเฉพาะในช่วงเวลาที่เป็นช่องว่าง (Gap)

การประเมินผลการปรับปรุง/เปลี่ยนแปลง/สิ่งประดิษฐ์  

1. 1. 1. 1. บุคลากรมีความพึงพอใจ
         2. สามารถปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดไว้ได้อย่างต่อเนื่อง

สรุปบทเรียนที่ได้รับ

1. 1. 1. 1. บุคลากรมีการปฏิบัติตามแนวปฏิบัติที่กำหนด
         2. อุบัติการณ์ผู้ป่วยพลัดตกหกล้มลดลง (โดยเฉพาะเวรดึกที่เป็นประเด็นปัญหา)