Pharmacy Division

กลุ่มยา Sulfonamide

หรือที่เรียกกันทั่วไปว่า “ กลุ่มยาซัลฟา”  สามารถแบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่มตามโครงสร้างของยา

1.Sulfonamide antibiotic จะมี side chain 2 ตำแหน่งที่แตกต่างจากกลุ่ม nonantibiotic  คือ

 

• N4 arylamine ที่มี p-amino group หรือเรียกว่า arylamine
• 5- หรือ 6-membered nitrogen-containing ring ที่ต่อกับ N1 nitrogen ของ sulfonamide group หรือเรียกว่า N1 substituent

ยาในกลุ่ม Sulfonamide antibiotic ได้แก่ sulfamethoxazole, sulfamerazine, sulfisoxazole เป็นต้น

รูปที่ 1 ตัวอย่างโครงสร้างของ Sulfonamide antibiotic: sulfamethoxazole

2. Sulfonamide nonantibiotic มียาในกลุ่มได้แก่ celecoxib, ,furosemide, glybenclamide เป็นต้น^(1-2)

อุบัติการณ์ของการแพ้ยากับ sulfonamide

Sulfonamide antibiotic เป็น synthetic antibiotic ตัวแรกและยังคงมีการใช้รักษาอยู่ในปัจจุบัน ที่พบบ่อยคือ sulfamethoxazole ซึ่งเป็นส่วนประกอบของ Co-triamoxazole^(3-4) ซึ่ง Sulfonamide antibiotic เป็นสาเหตุอันดับสองของการแพ้ยารองจากของ antibiotic กลุ่ม β-lactams   ก่อนเกิดการระบาดของโรคเอดส์ มีผลจากการศึกษาพบว่าการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จาก co- triamoxazole เท่ากับร้อยละ 8 โดยอาการไม่พึงประสงค์ส่วนใหญ่เกิดขึ้นที่ระบบทางเดินอาหารและผิวหนังโดยอาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นที่ไม่รุนแรงและไม่มีรายงานการเกิด  Stevens-Johnson syndrome (SJS) ⁽²⁾ ซึ่งเป็นผื่นแพ้ยาชนิดที่มีความรุนแรงถึงชีวิต⁽⁵⁾ แต่มีประเด็นที่น่าสนใจจากการศึกษานี้คือการเกิดอาการไม่พึงประสงค์พบในผู้หญิงเป็น 2 เท่าของผู้ชาย  และเมื่อเกิดการระบาดของโรคเอดส์ ได้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างเด่นชัดของการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ของยากลุ่ม Sulfonamide โดยผู้ป่วยโรคเอดส์ที่ใช้ co-triamoxazole เพื่อป้องกัน Pneumocystis carinii (jiroveci) pneumonia (PCP) พบว่าเกิดอาการไม่พึงประสงค์ทางระบบผิวหนังได้บ่อยกว่ากลุ่ม penicillins และผลของการรายงานการติดตามไม่พึงประสงค์ของ co-triamoxazole ระดับประเทศในสหรัฐอเมริกาและสวีเดน พบว่าการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ 8,000 ครั้ง ในระยะเวลา 20 ปีที่มี เป็นการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ทางระบบผิวหนังมากที่สุดเท่ากับร้อยละ 45  ซึ่งเป็นอาการไม่พึงประสงค์ที่มีความรุนแรงเท่ากับร้อยละ 12 และทำให้เกิดการเสียชีวิตได้ประมาณร้อยละ 7

นอกจากนี้ยังพบว่ามีอุบัติการณ์ที่เกิดการแพ้ยาของกลุ่ม Sulfonamide nonantibiotic  เช่น sulfasalazine, loop diuretic,sulfonylurea, cyclooxygenase–2 inhibitors เป็นต้น ซึ่งบางการศึกษาพบว่าสามารถเกิดการ cross-reactivity กับยากลุ่ม sulfonamide nonantibiotic ได้⁽³⁾

ความสัมพันธ์ของโครงสร้างทางเคมีกับการแพ้ยา

การแพ้ยา sulfonamide เกิดผ่าน 2 กลไก คือ

1)  type I (antibody-mediated anaphylactic หรือ immediate hypersensitivity) reactions

2)  type III (Immune-complex mediated hypersensitivity) reactions

Type I (antibody-mediated anaphylactic หรือ immediate hypersensitivity) reactions

เมื่อได้รับยาครั้งต่อไป ยาจะจับกับ IgE ที่สร้างขึ้นจากการรับยาครั้งแรกส่งสัญญาณกระตุ้นให้เกิดการแพ้ โดยยา

กลุ่ม Sulfonamide antibiotic ซึ่งต้องมี N1 substituent และ Arylamine อยู่ในโครงสร้างและต้องมี stereospecific จะก่อให้เกิดการแพ้ผ่านกลไกนี้ได้ ดังนั้นการแพ้ยาข้ามกลุ่มนี้จึงไม่น่าเกิดเกิดผ่านกลไกนี้ และผู้ป่วยที่มีสภาวะ slow acetylation หรือ glutathione deficiency states เช่น ผู้ป่วยโรคเอดส์ จะเกิดการแพ้ยา Sulfonamide antibiotic ได้มาก อาการแพ้ยาผ่านกลไกนี้เช่น urticaria, engioedema,anaphylaxis ร่วมกับ cardiovascular collapse เป็นต้นซึ่งจะเกิดอย่างรวดเร็วภายใน 30 นาที

Type III (Immune-complex mediated hypersensitivity) reactions

ยา Sulfonamide ที่มีหมู่ Arylamine อยู่ในโครงสร้าง สามารถถูก metabolize ในร่างกาย แล้วได้ nitroso compound ไปจับกับจะจับกับ IgE และ IgG ที่สร้างขึ้นจากการรับยาครั้งแรก ส่งสัญญาณกระตุ้นให้เกิดการแพ้ ดังนั้นการเกิดปฏิกิริยาการแพ้ยาข้ามกลุ่มระหว่าง Sulfonamide antibiotic และ nonantibiotic จะผ่านกลไกนี้ได้ อาการแพ้ยาผ่านกลไกนี้จะแสดงที่ระบบผิวหนัง ไต และข้อ เป็นต้นจะเกิดขึ้นในเวลาหลายวันถึงเป็นอาทิตย์^(1,3,5)

 

การประเมินและการจัดการในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ Sulfonamide

• การซักประวัติของผู้ป่วยอย่างละเอียดเป็นขั้นตอนสำคัญในการประเมินผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยา Sulfonamide เนื่องจากยังไม่มีการทดสอบเพื่อการวินิจฉัยใดๆที่มีความน่าเชื่อถือ ถูกต้องและเหมาะสมกับการนำมาใช้ในงานประจำ การเลือกวิธีการจัดการในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ Sulfonamide จะพิจารณาเปรียบเทียบประโยชน์กับความเสี่ยงของผู้ป่วยแต่ละราย โดยมีวิธีการจัดการ 2 วิธี คือ

o   Altenative medication เป็นการเลือกใช้ยากลุ่มอื่นที่สามารถใช้ทดแทนยาในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้

o   Rechallenge ใช้ในในกรณีที่มีความจำเป็นต้องใช้ยาที่สงสัยและได้รับการยินยอมจากผู้ป่วย โดยผู้ป่วยต้องไม่มีประวัติการแพ้ยาที่มีความรุนแรงคือการหลุดลอกหรือตกสะเก็ดของผิวหนังหรืออวัยวะภายในบกพร่อง  เช่น Stevens Johnson syndrome ,hepatic failure เป็นต้น ซึ่งเป็นกลุ่มที่ห้ามการ rechallenge   ร่วมกับผู้ป่วยมีภาวะโรคร่วมที่สามารถควบคุมได้โดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องระบบ cardiopulmonary และหลีกเลี่ยงยาที่บดบังสัญญาณการแพ้หรือยาที่ทำให้เกิดอาการแพ้ยาเพิ่มมากขึ้น และในระหว่างการการทำ rechallenge ควรมีติดตามอาการอย่างใกล้ชิดเพื่อเตรียมความพร้อมสำหรับการช่วยชีวิต ซึ่งการ rechallenge มี 2 แบบ คือ

o   Graded Drug Challenges หรือ testing dose ในผู้ที่มีประวัติการแพ้ที่ไม่รุนแรงและเป็นการแพ้ที่ไม่ผ่านระบบภูมิคุ้มกัน โดยให้การบริหารยาในขนาดต่ำและเพิ่มขนาดยาขึ้น

o   Desensitization พิจารณาใช้ในกรณีผู้ป่วยที่มีประวัติการแพ้แบบ Type I ซึ่งจะให้การบริหารยาตาม protocol⁽³⁾

• แนวทางการจัดการในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ Sulfonamide

o   ในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ Co-triamoxazole ในข้อบ่งใช้ PCP prophylaxis มีทางเลือกในการรักษาคือ

§  Co-triamoxazole desensitization

§  alternative medicationคือ trimethoprim-dapsone,pentamidine,atovaquone,clindamycin-primaquineและ trimetrexate-leucovorin⁽³⁾

o   ในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยา Sulfonamide กับการสั่งใช้ยา Sulfonamide non-antibiotic มีดังนี้

รูปที่ 2 แนวทางการในสั่งใช้ยากลุ่ม Sulfonamide nonantibiotic ในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ Sulfonamide

 

§  กรณีที่มีประวัติการแพ้ยา Sulfonamide โดยมีอาการแพ้แบบรุนแรงหรือ anaphylaxis หรือ กรณีที่ไม่มีประวัติการแพ้ยา Sulfonamide แบบรุนแรงหรือแบบ anaphylactic แต่มีประวัติว่าเคยแพ้ยา Sulfonamide non-antibiotic จะไม่สั่งใช้ยา Sulfonamide non-antibiotic ยกเว้นว่าเป็นเหตุฉุกเฉินและไม่สามารถเลือกใช้ยาตัวอื่นแทนได้

§  กรณีที่ไม่มีประวัติการแพ้ยา Sulfonamide เป็นแบบรุนแรงหรือ anaphylaxis และไม่มีประวัติว่าเคยแพ้ยา Sulfonamide non-antibiotic  จะพิจารณาสั่งใช้ยา Sulfonamide non-antibiotic   ซึ่งขนาดที่ใช้จะเริ่มใช้ในขนาดทดลองก่อน⁽²⁾

o   การจัดการเลือกใช้ยา Sulfonamide non-antibiotic  กลุ่มต่างๆในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้

§  ผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ Sulfasalazine ในข้อบ่งใช้ Inflammatory Bowel Disease และ Rheumatic Diseases มีทางเลือกในการรักษาคือ

o   Sulfasalazine desensitization⁽³⁾

o   ให้ alternative medicationของแต่ละข้อบ่งใช้ โดย Inflammatory Bowel Disease คือ mesalazine⁽⁶⁾ หรือ Rheumatic Diseasesโรค rheumatoid arthritisเป็นโรคที่มีข้อบ่งใช้  Sulfasalazine คือ conventional หรือ biological D-MARDs อื่นๆ^(3,7)

§   ผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ Sulfonamide non-antibiotic: loop diuretic (furosemide หรือ bumetanide) ในข้อบ่งใช้ Diuretic มีทางเลือกในการรักษาคือ

o   graded-dose challenge: torsemide หรือ desensitization:furosemide⁽³⁾

o   ให้ alternative medication คือ ethacrynic acid หรือ spironolactone ขนาดสูง^(3,8)

§  ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ sulfonylurea allergy ในข้อบ่งใช้ Diabetes มีทางเลือกในการรักษาคือ

o   ให้ alternative medication ที่ช่วยควบคุมระดับน้ำตาลได้ คือ metformin และ insulin^(2,9)

§  ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ sulfonamide กับการใช้ cyclooxygenase–2 inhibitors

o   หากมีความจำเป็นต้องใช้ยากลุ่ม cyclooxygenase–2 inhibitors ควรเลือกใช้ etoricoxib ซึ่งเป็นยากลุ่ม sulfone แทน ^(2,10)

เอกสารอ้างอิง

1. Brackett CC, Singh H, Block JH. Cross-Allergenicity of Sulfonamide Antibiotics & Other Drugs: Stereochemistry and Adverse Reactions to Sulfonamide Antibiotics [Online]. 2004;[5 screens]. Available at:URL:http://www.medscape.com/viewarticle/482766_4. Accessed April 25,2010.
2. Ponka D. Approach to managing patients with sulfa allergy.Can   Fam Physician. [serial online] 2006;52:[ 5 screens] Availableat:URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1783707/pdf/jCFPv052_pg1434.pdf. Accessed April 25,2010.
3. Dibbern A, Montanaro A. Allergies to sulfonamide antibiotics and sulfur-containing drugs. Ann Allergy Asthma Immunol. [serial online] 2008;100:[11 screens]. Available at:URL:http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/1081-1206/PIIS1081120610604152.pdf. Accessed April 25,2010.
4. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL. Drug information handbook international. 14^th ed. Ohiho: Lexi-Comp; 2006.
5. ปราโมทย์ ตระกูลเพียรกิจ. กลไกการเกิดแพ้ยา. ใน: จันทิมา โยธาพิทักษ์,ปราโมทย์ ตระกูลเพียรกิจ, บรรณาธิการ. ตรงประเด็น เรื่อง Adverse drug reaction 2: การประเมินผื่นแพ้ยา. ครั้งที่ 3. กรุงเทพมหานคร: สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล(ประเทศไทย); 2552: หน้า 67-75
6. Rowe WA. Inflammatory Bowel Disease: Treatment and medication [Online]. 2009;[1 screens]. Available at:URL: http://emedicine.medscape.com/article/179037-treatment. Accessed April 28,2010.
7. The National Collaborating Centre of chronic condition. Rheumatoid arthitis:National clinical guideline for management and treatment in adults [Online]. 2009;[234 screens]. Available at:URL:http:// www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG79NICEGuideline.pdf . Accessed April 28,2010.
8. Spironolactone. [Online]. 2010;[1 screen]. Available at:URL: http://www.thomsonhc.com/hcs/librarian/ND_T/HCS/ND_PR/Main/CS/BE3F28/DUPLICATIONSHIELDSYNC/2AFD67/ND_PG/PRIH/ND_B/HCS/SBK/2/ND_P/Main/PFActionId/hcs.common.RetrieveDocumentCommon/DocId/0106/ContentSetId/31/SearchTerm/spironolactone%20/SearchOption/BeginWith. Accessed April 28,2010.
9. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION.Standards of Medical Care in Diabetes [Online]. 2010;[51 screens]. Available at:URL: http://care.diabetesjournals.org/content/33/Supplement_1/S11.full.pdf+html. Accessed April 28,2010.
10. โชคชัย วงศ์สินทรัพย์, สุระรอง ชินวงศ์,ภูริดา เวียนทอง.การเลือกใช้เภสัชภัณฑ์. ครั้งที่2. เชียงใหม่:ยูเนี่ยน; 2552

 

เรียบเรียงโดย นศภ.สุมิตตา ทองมิตร คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

1/5/2553