แบบฟอร์มบันทึกขอขอใช้อุปกรณ์ สำหรับเจ้าหน้าที่ MTEC 22 พฤษภาคม 20268 มิถุนายน 2026 in แบบฟอร์มขอใช้บริการ Please enable JavaScript in your browser to complete this form.เรียน คณบดี1. ข้อมูลผู้ขอใช้งานอุปกรณ์ ชื่อ-สกุล *FirstLastตำแหน่งภาควิชา/ฝ่าย/งาน/ศูนย์ *เบอร์โทรศัพท์ภายใน *เบอร์โทรศัพท์2. รายละเอียดอุปกรณ์ที่ขอใช้งานจำนวนรายการที่ประสงค์ขอยืม *--- Select Choice ---1 รายการ2 รายการ3 รายการ4 รายการ5 รายการโปรดระบุจำนวนรายการที่ 1รายการที่ 2รายการที่ 3รายการที่ 4รายการที่ 5วัตถุประสงค์การใช้งาน *การเรียนการสอนการประชุม/สัมมนาการบริการวิชาการการทำนุบำรุงศิลปวัฒนธรรมการฝึกปฏิบัติทางคลินิกการวิจัยอื่น ๆวัตถุประสงค์การใช้งาน อื่นๆ โปรดระบุ *สถานที่ใช้งาน *วันที่/เวลารับอุปกรณ์ *วันที่/เวลาส่งคืน *3. เงื่อนไขการใช้งานอุปกรณ์1. ผู้ยืมต้องใช้อุปกรณ์เพื่อวัตถุประสงค์ทางการศึกษา/วิจัยของคณะแพทยศาสตร์เท่านั้น 2. ผู้ยืมต้องดูแลรักษาอุปกรณ์ให้อยู่ในสภาพดี ไม่ดัดแปลง แก้ไข 3. หากอุปกรณ์สูญหายหรือเสียหายจากการใช้งานโดยประมาท ผู้ยืมยินดีรับผิดชอบค่าเสียหายตามราคาประเมินของคณะ 4. ต้องส่งคืนอุปกรณ์ภายในระยะเวลาที่กำหนด หากเกินกำหนดอาจถูกระงับสิทธิ์การยืมครั้งถัดไป 5. ก่อนส่งคืน เจ้าหน้าที่จะตรวจสอบสภาพอุปกรณ์ทุกครั้ง **ข้าพเจ้าได้อ่านเงื่อนไขและทำความเข้าใจแล้ว *ข้าพเจ้ายอมรับตามเงื่อนไข4. การตรวจรับอุปกรณ์ สภาพอุปกรณ์ก่อนขอใช้งานปกติมีตำหนิมีตำหนิ โปรดระบุ *โปรดใส่รายชื่อรายการและระบุจุดที่มีตำหนิ5. ลงชื่อรับอุปกรณ์ลงชื่อผู้รับอุปกรณ์ * Clear Signature ลงชื่อเจ้าหน้าที่ผู้จ่าย Clear Signature PIN * สำหรับเจ้าหน้าที่ MTECWebsiteส่งแบบฟอร์ม